医保局DRG&DIP支付改革方案

 公司依托国家医保局专家咨询，结合本公司产品，为全国各地医保统筹地区提供DRG支付改革方案。

（一）规范医保部门基础编码
试点城市医保部门统一使用国家医疗保障局疾病诊断、手术操作、医疗服务、药品和耗材编码，完善医保信息系统。各试点城市参与试点医疗机构按要求规范临床病历信息、医保收费信息，完善信息支持系统。做好医保与医疗机构信息系统对接。

（二）完善DRG分组
国家统一确定DRG分组规则、病例信息采集、权重测算等标准，DRG分组的主要诊断分类（MDC）和核心DRG分组（A-DRG）全国一致，具体DRG分组在国家推荐版的基础上，各试点城市可以根据本地情况，按照统一分组规则，适当调整。随着试点推进，不断完善国家版分组，逐步实现统一。

（三）组织有关人员培训
重点培训相关基础技术标准规范、提高病案质量、完善信息系统，以及基于大数据完善DRG分组、权重、费率和付费管理的技术路径。培训对象包括医保经办机构，医院临床、医务、病案、收费、医保、统计信息以及地方参与试点工作的专家等。


（四）确定总额标准和费率
试点地区按照地区上年度住院病人医疗费用总额，确定本地医药费用合理上涨幅度，组织有关部门和试点医院共同确定地区年度住院费用总额。跟进地区年度住院付费总额，确定基础费率。


（五）明确排除标准，确保全覆盖
对于付费异常高值或异常低值的病组，可按项目付费。确定特殊治疗、特殊用药、高值耗材清单，不纳入DRG付费。

（六）制定配套政策
根据DRG付费特点，明确相应的经办管理政策性文件，完善价格、收费等管理政策。完善激励约束机制，保证医保基金安全，维护参保人权益，调动医务人员积极性。

（七）稳妥推进实际付费
试点地区根据模拟运行结果，制定医保结算办法。对符合条件的所有病例实行DRG付费，医保病人按照项目和支付比例支付自费部分，医保基金按照DRG组支付标准支付剩余部分。对于路径明确、项目清晰、组内差异小的病组，也可积极探索病人按照病组总额付费。